温かいご支援を賜り、厚く御礼申し上げます。
下記フォームに必要事項をご記入のうえ、お進みください。
※ 現金でのご寄附をご希望の方は、病院総合窓口にお申し出ください。
※ 当院への寄附は税制上の優遇措置（寄附金控除）の対象外となります。
※ お振込みでのご寄附は、ご希望により後日領収証を発行し郵送いたします。
※ 本寄附はクーリング・オフの適用対象外です。金額の間違い等による返金は、決済日より7日以内に限り承ります（詳細は申込完了画面にてご案内いたします）。
お名前をご入力ください（匿名の場合はチェックを入れてください）
※ ご入力内容に確認が必要な場合のご連絡にのみ使用いたします。
お電話番号をご入力ください
寄附金額を半角数字でご入力ください
お支払い方法をお選びください
領収証の発行についてお選びください
※ ご記入いただいたお名前で領収証を発行いたします。
領収証に記載するお名前をご入力ください
郵便番号をご入力ください
ご住所をご入力ください
以下の内容でよろしければ「申し込む」を押してください。
温かいご支援を賜り、厚く御礼申し上げます。
返金に関するご案内
本寄附はクーリング・オフの適用対象外ですが、金額の間違い等の場合は、決済日より7日以内に限り払い戻しを承ります。本サイト上ではお手続きいただけないため、お手数ですが下記の寄附金事務局までご連絡ください。期限を過ぎてからの返金は致しかねますので、何卒ご了承ください。
※ 本寄附金は税制上の優遇措置（寄附金控除）の対象外となります。